Dolor de hombro relacionado con el manguito rotador: descriptores clínicos diagnósticos y análisis de la interacción con la columna cervicotorácica

Abstract

Introducción: El dolor de hombro constituye el tercer trastorno de dolor musculoesquelético más común en la población general y genera un impacto considerable en las actividades de la vida diaria de los pacientes. Dentro de los cuadros de dolor del hombro, la patología relacionada con el manguito rotador (MR) es la más prevalente en la práctica clínica. La fisiopatología del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (DHRMR) es compleja debido a la variedad de estructuras y regiones corporales involucradas. Una de las regiones que ha demostrado estar implicadas en el DHRMR es la columna cervicotorácica. Esta relación se podría explicar a través del modelo de interdependencia regional (IR).

Objetivo general: Esta tesis doctoral ha tratado de investigar los criterios diagnósticos clínicos específicos del DHRMR y explorar los mecanismos sensoriales y motores que relacionan la región cervicotorácica y el hombro en esta condición, así como establecer un consenso sobre los procesos de cribado de la columna en pacientes con dolor de hombro, con el fin de optimizar la evaluación y el diagnóstico clínico en Fisioterapia.

Objetivos específicos:  Identificar los descriptores clínicos más relevantes para el diagnóstico del DHRMR en el ámbito de la Fisioterapia.  Alcanzar un consenso entre fisioterapeutas expertos en dolor de hombro sobre el procedimiento más apropiado para llevar a cabo un cribado de la columna en pacientes con dolor de hombro.  Comparar variables cervicotorácicas, como el rango de movimiento (RM) activo, la fuerza muscular y los umbrales de dolor a la presión (UDPs), entre pacientes con DHRMR e individuos asintomáticos, y analizar las posibles asociaciones entre el RM activo cervicotorácico y el dolor y la discapacidad del hombro en sujetos con DHRMR.

Metodología: Para alcanzar los objetivos planteados, se llevaron a cabo tres estudios:

Estudio 1: estudio Delphi internacional con un panel de fisioterapeutas expertos en dolor de hombro. Este estudio permitió establecer una batería de ítems estructurados en seis dominios clínicos (examen subjetivo, medidas de resultado informadas por el paciente, diagnóstico por imagen, exploración física, pruebas especiales y pruebas funcionales) para el diagnóstico del DHRMR en el ámbito de la Fisioterapia.

Estudio 2: otro estudio Delphi internacional, también con un panel de fisioterapeutas expertos en dolor de hombro, permitió alcanzar un consenso sobre el proceso de cribado de la columna en pacientes con dolor de hombro. Este consenso se estructuró en tres dominios principales: razonamiento clínico, historia clínica y exploración física.

Estudio 3: estudio observacional transversal que evaluó variables sensoriomotoras de la región cervicotorácica (RM activo, fuerza isométrica máxima y UDPs) así como el dolor (Escala Visual Analógica) y la discapacidad de hombro (Shoulder Pain and Disability Index, SPADI) en pacientes con DHRMR y sujetos asintomáticos.

Resultados:

Estudio 1: Quince fisioterapeutas expertos en dolor de hombro alcanzaron consenso sobre 18 descriptores clínicos para el diagnóstico del DHRMR en el ámbito de la Fisioterapia, distribuidos en los siguientes dominios: examen subjetivo (n=10), medidas de resultado informadas por el paciente (n=1), diagnóstico por imagen (n=3), exploración física (n=2) y pruebas funcionales (n=2). Entre los descriptores con mayor consenso destacaron la reproducción de síntomas con la aplicación de carga mecánica (V de Aiken = 0,82) o al realizar actividades por encima de la cabeza (V de Aiken = 0,88), así como la necesidad de evaluar los movimientos activos y resistidos del hombro (V de Aiken = 0,92 y V de Aiken = 0,83, respectivamente).

Estudio 2: veintidós fisioterapeutas expertos en dolor de hombro consensuaron un total de 30 ítems (razonamiento clínico=9, historia=13, exploración física=8) con relación al proceso de cribado de la columna en pacientes con dolor de hombro. El mayor grado de acuerdo se obtuvo en la posible coexistencia e influencia mutua de alteraciones de la columna y el hombro (V de Aiken = 0,90), en el fenómeno de dolor irradiado como posible mecanismo para explicar el papel de la columna como una estructura generadora de dolor en el hombro (V de Aiken = 0,87), así como en la importancia de evaluar el rango de movimiento activo de la columna cervicotorácica (V de Aiken = 0,86).

Estudio 3: los pacientes con DHRMR mostraron una disminución de los UDPs cervicales tanto en el lado del hombro afectado como en el asintomático (-1,49; IC del 95%: -1,99 a -1,00 en el lado afectado y -1,42; IC del 95%: -1,98 a -0,91 en el lado no afectado). Asimismo, presentaron una reducción del RM activo en rotación cervicotorácica hacia el lado afectado en comparación con los sujetos asintomáticos (-5,19; IC del 95%: -8,84 a -1,38). Se encontraron también asociaciones significativas entre el RM cervicotorácico en direcciones específicas y los niveles de discapacidad de hombro en pacientes con DHRMR, concretamente en flexión (OR = 1,03; IC del 95%: 1,01–1,05), protracción (OR = 0,85; IC del 95%: 0,71–0,98) y flexión lateral hacia el lado afectado (OR = 1,04; IC del 95%: 1,01–1,07). Además, el RM activo en inclinación (OR = 1,04; IC del 95%: 1,01–1,07) y en rotación cervicotorácica hacia el lado del hombro afectado (OR = 0,98; IC del 95%: 0,95–1,01) se correlacionaron con la intensidad del dolor de hombro en pacientes con DHRMR.

Conclusiones: Los resultados obtenidos en esta tesis doctoral destacan la complejidad del DHRMR y la necesidad de considerar la influencia de la columna cervicotorácica en la evaluación clínica de esta patología. La implementación de los descriptores clínicos consensuados, la utilización de un enfoque integral de cribado de la columna y la consideración de las posibles alteraciones sensoriomotoras de la columna cervicotorácica podrían mejorar significativamente la atención fisioterapéutica, proporcionando un abordaje más preciso y eficaz para los pacientes con DHRMR.