Aplicación e interpretación del meta-análisis en la evaluación de intervenciones sanitarias: tres ejemplos prácticos en dolor

Abstract

El dolor constituye uno de los condicionantes de salud con mayor relevancia para la población mundial, tanto por su alta prevalencia y la variedad de afecciones a las que acompaña, como por las enormes repercusiones que implica para el paciente y para los sistemas sanitarios. Su complejidad en cuanto a su origen y tipología, la heterogeneidad en las manifestaciones que tiene en el paciente y la variabilidad de opciones y resultados en su abordaje terapéutico, lo convierten en una de las condiciones clínicas más frecuentemente objeto de investigación y estudio. El abordaje farmacológico del dolor constituye la primera y principal línea de tratamiento del mismo. No obstante, el alto porcentaje de pacientes para los que estas terapias son insuficientes o se hacen ineficaces con el tiempo, constituyen el estímulo para la experimentación con otras terapias adyuvantes o sustitutivas. La fibromialgia es una enfermedad que produce dolor crónico generalizado a quien la padece. No existe ningún fármaco aprobado específicamente para esta patología, y las mejores recomendaciones disponibles provienen de las opiniones de comités de expertos. Uno de los tratamientos alternativos que se utiliza para reducir sus síntomas es la acupuntura, aunque los diferentes estudios sobre acupuntura y fibromialgia realizados hasta el momento no han aportado sólidos resultados sobre eficacia. Los preparados de cannabis han sido utilizados como remedio durante miles de años en medicina tradicional para diferentes dolencias, entre las que se encuentra el tratamiento del dolor crónico. El uso clínico de los compuestos cannabinoides se encuentra restringido, debido a razones legales y éticas, así como por la limitada evidencia hallada en relación a sus efectos beneficiosos. La técnica de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), constituye una intervención terapéutica no invasiva e indolora empleada con diferente grado de eficacia para una gran multitud de patologías originadas por alteraciones neurológicas, entre las que se encuentra el dolor. Existen numerosos estudios de calidad que han experimentado la técnica en este tipo de pacientes, teniendo todos ellos como denominador común la heterogeneidad tanto en las características de aplicación de la técnica como en los resultados encontrados. El meta-análisis es uno de los tipos de estudio de mayor rigor científico hoy en día, situándose en las capas más altas de las pirámides de clasificación de los niveles de evidencia científica. Sus resultados están dotados de una mayor validez externa, permitiendo su generalización con mayor garantía que la que aportan los estudios clínicos individuales realizados en poblaciones diferentes. Las técnicas del meta-análisis se presentan como herramientas especialmente útiles no sólo para para resolver incertidumbres de la práctica clínica diaria, sino también para la toma de decisiones en el acceso al mercado y adquisición de tecnologías sanitarias y en el campo de la investigación, para detectar lagunas de conocimiento y dirigir futuras investigaciones. Estos antecedentes justifican la elaboración de exhaustivos trabajos de revisión sistemática con aplicación del meta-análisis, para aportar resultados consistentes sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones descritas para el tratamiento del dolor. ¿ Objetivos.- Empleo de las técnicas de revisión sistemática y meta-análisis para determinar: - Eficacia de la técnica de acupuntura y electroacupuntura en el tratamiento del dolor crónico asociado a la fibromialgia. - Eficacia y seguridad de una intervención terapéutica basada en compuestos cannabinoides para el tratamiento del dolor crónico. - Eficacia y seguridad de la EMTr como intervención analgésica en pacientes con diferentes tipologías de dolor. ¿ Metodología.- Revisión sistemática de ensayos clínicos con distribución aleatoria a los grupos de intervención, realizados al menos con simple cegamiento. Evaluación cualitativa y cuantitativa de los estudios localizados e incluidos en la revisión. Aplicación del metaanálisis y técnicas meta-analíticas (análisis de sensibilidad, análisis de subgrupos, metaregresión) sobre los estudios incluidos. Todos los estudios incluidos debían haber sido realizados sobre pacientes con dolor de cualquier etiología, y tenían que tener al menos, un brazo control constituido por una intervención placebo, y un brazo activo constituido por una de las siguientes intervenciones: acupuntura y/o electroacupuntura, compuestos cannabinoides o EMTr. Como medida principal de eficacia, se estudió la variable intensidad de dolor, medida a través de escalas analógicas visuales o escalas de puntuación numérica cuantificadas en la misma dirección. Los estimadores principales del tamaño del efecto global encontrados fueron las diferencias de medias estandarizadas entre los grupos activos y control, calculadas tanto para las puntuaciones finales de dolor como para los cambios desde el nivel basal de dolor. También se realizaron análisis del número de respondedores, y del número de abandonos como medidas de eficacia. La evaluación de la seguridad se realizó mediante análisis del número de eventos adversos experimentados en cada grupo y el cálculo del correspondiente riesgo asociado. ¿ Conclusiones.- No se encuentra evidencia de eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia. Los resultados de la revisión realizada ponen de manifiesto que los sujetos que padecen de fibromialgia y se someten a una intervención terapéutica con acupuntura, obtienen los mismos resultados que los sometidos a un placebo. Si se encuentra evidencia de eficacia en el uso terapéutico de compuestos cannabinoides para el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, también se pone de manifiesto la aparición, a muy corto plazo de tiempo, de un elevado número de serios eventos adversos, principalmente a nivel del Sistema Nervioso Central. Se encuentra evidencia de moderada eficacia a corto plazo de la EMTr en el tratamiento de pacientes con cualquier tipo de dolor crónico, cuando la técnica se aplica a alta frecuencia (¿ 1 Hz), mediante una única sesión, sobre la corteza motora, apreciándose una clara influencia de la edad del sujeto sobre la eficacia de la misma. No se encuentra evidencia de eficacia de la técnica como intervención analgésica a medio ni a largo plazo. La evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la técnica en el tratamiento del dolor agudo es demasiado limitada como para poder extraer conclusiones consistentes al respecto. Dado que el correcto y efectivo tratamiento del dolor constituye todavía una asignatura pendiente en el campo de la experimentación y de la práctica clínica, se recomienda un análisis exhaustivo de cualquier intervención que se postule como analgésica, con aportación de estudios de calidad que aporten resultados de efectividad no sólo a corto, sino también a medio y largo plazo, un adecuado empleo de las técnicas de síntesis cuantitativa que ofrece el meta-análisis, y una consideración de la significación para la práctica clínica de los tamaños de los efectos encontrados.