Función del sistema sensitivo en pacientes con cefaleas primarias crónicas refractarias. Efecto del trata miento con inyecciones pericraneales de toxina botulínica TIPO A

Abstract

Título: Función del sistema sensitivo en pacientes con cefaleas primarias crónicas refractarias. Efecto del tratamiento con inyecciones pericraneales de toxina botulínica tipo A (TXB-A). Objetivo: En primer lugar, estudiar in vivo el mecanismo de acción del tratamiento con inyecciones pericraneales de toxina botulínica en pacientes afectos de cefaleas crónicas refractarias, documentando la posible influencia de la terapia sobre los umbrales sensitivos de las fibras nerviosas A¿, C, y Aß, tanto en territorios craneales como extracraneales. Hipotéticamente, un efecto periférico sobre la aferencia pericraneal modificaría solo los umbrales sensitivos craneales, mientras un efecto central modificaría los umbrales sensitivos craneales y extracraneales. En segundo lugar verificar la eficacia terapéutica, estimando objetivamente la evolución del dolor, de los niveles de ansiedad y depresión y de la calidad de vida, así como el grado de satisfacción de los pacientes. Material y métodos: 50 pacientes afectos de cefalea crónica diaria, refractaria e intratable (migraña crónica o cefalea tensional crónica), fueron reclutados consecutivamente en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). Los pacientes fueron estudiados y tratados en la Unidad del Dolor del HUFA, con la autorización oficial de utilización de medicamentos en situaciones especiales (tratamiento compasivo) y con la aprobación del protocolo experimental por el comité ético local. Las cefaleas fueron diagnosticadas de acuerdo a los criterios diagnósticos de la International Headache Society. Todos los pacientes recibieron una dosis total de 60 U de toxina botulínica, inyectada intramuscularmente, y distribuida en diversos puntos del pericráneo, según dosis y topografía estándar. Se midieron los umbrales al calor (fibras C) y frío (fibras A) mediante un equipo Termotest (Somedic), y los umbrales de vibración (fibras Aß) mediante un Vibrámetro (Somedic). Todas las determinaciones se realizaron en el mismo laboratorio y en análogas circunstancias (horarias, de temperatura y humedad). Los umbrales sensitivos se midieron en condiciones basales y a los 10, 30 y 90 días tras la aplicación de la terapia. En cada paciente se estimaron los umbrales sensitivos, bilateral y simétricamente, en diversos territorios cefálicos (frontales), faciales (malares) y cervicales (mastoides, bordes de trapecios), y en la eminencia tenar derecha. El efecto terapéutico fue documentado contrastando ¿pre y postratamiento¿ los correspondientes valores de una escala analógica visual (EVA), índice de Latinen, escalas de Beck de ansiedad y depresión, y cuestionario de satisfacción. Se registraron los posibles efectos secundarios. Resultados: No se observó una modificación significativa de los umbrales térmicos ni de vibración al comparar los datos basales con los obtenidos evolutivamente tras tratamiento, ni en el grupo total, ni al contrastar los datos de los pacientes que mejoraron con los de los que no mejoraron. En el subgrupo de pacientes con dolor unilateral tampoco se obtuvieron diferencias significativas al comparar el lado sintomático con el no sintomático. El 50% de los pacientes mejoraron subjetivamente, demostrándose una evolución satisfactoria y estadísticamente significativa de las puntuaciones del EVA, de las escalas de Beck y Latinen y del grado de satisfacción. Los efectos secundarios fueron minoritarios, leves y previsibles. Conclusiones: La toxina botulínica inyectada pericranealmente no modifica significativamente los umbrales sensitivos, craneales ni extracraneales, de las fibras A¿, C y Aß, en pacientes afectos de cefalea crónica refractaria. No se documenta por tanto ni un efecto periférico (local) ni central sobre la aferencia. Un 50% de los pacientes tratados mejoraron subjetivamente y mostraron una evolución significativamente satisfactoria de las escalas administradas. La mejoría subjetiva sin variaciones objetivas, en las variables medidas, sugiere un potente efecto placebo. No obstante, la ausencia de modificaciones de la conducción ortodrómica de las fibras periféricas demostrada en este estudio no descarta un posible efecto inhibitorio de la toxina botulínica sobre la liberación antidrómica de mediadores del dolor por las mismas terminales nerviosas. Este efecto pudiera disminuir la sensibilización de las neuronas aferentes primarias y modular indirectamente el proceso de sensibilización central que se supone decisivo en la cronificación del dolor craneal primario.