Aplicación e interpretación del meta-análisis en la evaluación de intervenciones sanitarias: tres ejemplos prácticos en dolor
Fecha
2015
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Editor
Universidad Rey Juan Carlos
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Resumen
El dolor constituye uno de los condicionantes de salud con mayor relevancia para la
población mundial, tanto por su alta prevalencia y la variedad de afecciones a las que
acompaña, como por las enormes repercusiones que implica para el paciente y para los
sistemas sanitarios. Su complejidad en cuanto a su origen y tipología, la heterogeneidad en
las manifestaciones que tiene en el paciente y la variabilidad de opciones y resultados en
su abordaje terapéutico, lo convierten en una de las condiciones clínicas más
frecuentemente objeto de investigación y estudio. El abordaje farmacológico del dolor
constituye la primera y principal línea de tratamiento del mismo. No obstante, el alto
porcentaje de pacientes para los que estas terapias son insuficientes o se hacen ineficaces
con el tiempo, constituyen el estímulo para la experimentación con otras terapias
adyuvantes o sustitutivas.
La fibromialgia es una enfermedad que produce dolor crónico generalizado a quien la
padece. No existe ningún fármaco aprobado específicamente para esta patología, y las
mejores recomendaciones disponibles provienen de las opiniones de comités de expertos.
Uno de los tratamientos alternativos que se utiliza para reducir sus síntomas es la
acupuntura, aunque los diferentes estudios sobre acupuntura y fibromialgia realizados
hasta el momento no han aportado sólidos resultados sobre eficacia.
Los preparados de cannabis han sido utilizados como remedio durante miles de años en
medicina tradicional para diferentes dolencias, entre las que se encuentra el tratamiento
del dolor crónico. El uso clínico de los compuestos cannabinoides se encuentra restringido,
debido a razones legales y éticas, así como por la limitada evidencia hallada en relación a
sus efectos beneficiosos. La técnica de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), constituye una
intervención terapéutica no invasiva e indolora empleada con diferente grado de eficacia
para una gran multitud de patologías originadas por alteraciones neurológicas, entre las
que se encuentra el dolor. Existen numerosos estudios de calidad que han experimentado
la técnica en este tipo de pacientes, teniendo todos ellos como denominador común la
heterogeneidad tanto en las características de aplicación de la técnica como en los
resultados encontrados.
El meta-análisis es uno de los tipos de estudio de mayor rigor científico hoy en día,
situándose en las capas más altas de las pirámides de clasificación de los niveles de
evidencia científica. Sus resultados están dotados de una mayor validez externa,
permitiendo su generalización con mayor garantía que la que aportan los estudios clínicos
individuales realizados en poblaciones diferentes. Las técnicas del meta-análisis se
presentan como herramientas especialmente útiles no sólo para para resolver
incertidumbres de la práctica clínica diaria, sino también para la toma de decisiones en el
acceso al mercado y adquisición de tecnologías sanitarias y en el campo de la
investigación, para detectar lagunas de conocimiento y dirigir futuras investigaciones.
Estos antecedentes justifican la elaboración de exhaustivos trabajos de revisión sistemática
con aplicación del meta-análisis, para aportar resultados consistentes sobre la eficacia y
seguridad de las intervenciones descritas para el tratamiento del dolor.
¿ Objetivos.-
Empleo de las técnicas de revisión sistemática y meta-análisis para determinar: - Eficacia de la técnica de acupuntura y electroacupuntura en el tratamiento del dolor
crónico asociado a la fibromialgia.
- Eficacia y seguridad de una intervención terapéutica basada en compuestos
cannabinoides para el tratamiento del dolor crónico.
- Eficacia y seguridad de la EMTr como intervención analgésica en pacientes con
diferentes tipologías de dolor.
¿ Metodología.-
Revisión sistemática de ensayos clínicos con distribución aleatoria a los grupos de
intervención, realizados al menos con simple cegamiento. Evaluación cualitativa y
cuantitativa de los estudios localizados e incluidos en la revisión. Aplicación del metaanálisis
y técnicas meta-analíticas (análisis de sensibilidad, análisis de subgrupos, metaregresión)
sobre los estudios incluidos.
Todos los estudios incluidos debían haber sido realizados sobre pacientes con dolor de
cualquier etiología, y tenían que tener al menos, un brazo control constituido por una
intervención placebo, y un brazo activo constituido por una de las siguientes
intervenciones: acupuntura y/o electroacupuntura, compuestos cannabinoides o EMTr.
Como medida principal de eficacia, se estudió la variable intensidad de dolor, medida a
través de escalas analógicas visuales o escalas de puntuación numérica cuantificadas en la
misma dirección. Los estimadores principales del tamaño del efecto global encontrados
fueron las diferencias de medias estandarizadas entre los grupos activos y control,
calculadas tanto para las puntuaciones finales de dolor como para los cambios desde el
nivel basal de dolor. También se realizaron análisis del número de respondedores, y del número de abandonos como medidas de eficacia. La evaluación de la seguridad se realizó
mediante análisis del número de eventos adversos experimentados en cada grupo y el
cálculo del correspondiente riesgo asociado.
¿ Conclusiones.-
No se encuentra evidencia de eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la
fibromialgia. Los resultados de la revisión realizada ponen de manifiesto que los sujetos
que padecen de fibromialgia y se someten a una intervención terapéutica con acupuntura,
obtienen los mismos resultados que los sometidos a un placebo.
Si se encuentra evidencia de eficacia en el uso terapéutico de compuestos cannabinoides
para el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, también se pone de manifiesto la
aparición, a muy corto plazo de tiempo, de un elevado número de serios eventos adversos,
principalmente a nivel del Sistema Nervioso Central.
Se encuentra evidencia de moderada eficacia a corto plazo de la EMTr en el tratamiento de
pacientes con cualquier tipo de dolor crónico, cuando la técnica se aplica a alta frecuencia
(¿ 1 Hz), mediante una única sesión, sobre la corteza motora, apreciándose una clara
influencia de la edad del sujeto sobre la eficacia de la misma. No se encuentra evidencia de
eficacia de la técnica como intervención analgésica a medio ni a largo plazo. La evidencia
disponible sobre la eficacia y seguridad de la técnica en el tratamiento del dolor agudo es
demasiado limitada como para poder extraer conclusiones consistentes al respecto.
Dado que el correcto y efectivo tratamiento del dolor constituye todavía una asignatura
pendiente en el campo de la experimentación y de la práctica clínica, se recomienda un análisis exhaustivo de cualquier intervención que se postule como analgésica, con
aportación de estudios de calidad que aporten resultados de efectividad no sólo a corto,
sino también a medio y largo plazo, un adecuado empleo de las técnicas de síntesis
cuantitativa que ofrece el meta-análisis, y una consideración de la significación para la
práctica clínica de los tamaños de los efectos encontrados.
Descripción
Tesis Doctoral leída en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid en 2015. Directoras de la Tesis: Ana López de Andrés y Pilar Carrasco Garrido