Alteraciones en médula ósea, sangre y bioquímica sérica en pacientes con Leishmaniasis visceral
Fecha
2019
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Universidad Rey Juan Carlos
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Resumen
1.1. Antecedentes
La leishmaniasis visceral (LV) es una grave enfermedad protozoaria endémica en diversas
áreas, incluida España, donde predomina la especie Leishmania infantum. El diagnóstico se
realiza habitualmente mediante la observación del parásito en el aspirado de médula ósea,
una técnica de diagnóstico segura y rápida, pero con frecuentes falsos negativos. Otros
métodos de diagnóstico como los procedimientos serológicos y la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) tienen una alta sensibilidad, pero no siempre están disponibles o el
resultado se puede retrasar en el tiempo. En el año 2009, comenzó un brote de leishmaniasis
visceral en la zona sur de la Comunidad de Madrid, centrado en la localidad de Fuenlabrada;
estos pacientes presentaban alteraciones en la sangre y en la médula ósea no habituales en
otras patologías, que han sido analizadas en esta Tesis Doctoral con intención de crear un
modelo diagnóstico predictivo basado en estas alteraciones para mejorar el diagnóstico
precoz de la leishmaniasis visceral.
1.2. Metodología
Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes con diagnóstico o sospecha
diagnóstica de leishmaniasis visceral, a partir de los datos del hemograma, la bioquímica
sanguínea y las características del aspirado de médula ósea, realizados dentro de la práctica
clínica habitual, en pacientes mayores de 15 años valorados en el hospital de Fuenlabrada
entre los años 2009 y 2014. En los casos de leishmaniasis visceral el diagnóstico fue confirmado por observación microscópica del parásito en médula ósea, por PCR o por
serología. Se compararon los parámetros de estos pacientes con diagnóstico confirmado de
leishmaniasis visceral (grupo leishmaniasis visceral) con el grupo de pacientes con sospecha
diagnóstica de leishmaniasis visceral finalmente no confirmada (grupo no leishmaniasis
visceral), y también con los pacientes diagnosticados de síndrome mielodisplásico, causa más
frecuente de citopenias relacionadas con alteración de la médula ósea (grupo de síndrome
mielodisplásico).
Dentro del grupo con diagnóstico final confirmado de leishmaniasis visceral se realizaron
comparaciones entre distintos subgrupos en función de características como estado de
inmunidad, origen geográfico, presencia de hemofagocitosis y si se había observado o no el
parásito en la médula ósea.
Posteriormente se elaboró un modelo predictivo diagnóstico multivariante de leishmaniasis
visceral, a partir de los hallazgos en médula ósea de los pacientes con diagnóstico final de
leishmaniasis visceral en los que el parásito no se había visualizado por microscopía en médula
ósea (período 2009-2014). Se realizó una validación interna del modelo por técnicas
“bootstrap”, y una validación externa en otro grupo de pacientes, que incluía los pacientes en
los que sí se observó el parásito en médula ósea (del mismo período 2009-2014), más todos
los pacientes con sospecha clínica de leishmaniasis visceral durante el período comprendido
entre los años 2015 y 2017. 1.3. Resultados
Los parámetros diferenciales significativos en pacientes con leishmaniasis visceral respecto a
los pacientes que no tienen leishmaniasis visceral (indicando entre paréntesis los valores
medios o medianos del grupo con leishmaniasis visceral) son los siguientes: en la médula ósea,
aumento de megacariocitos (4/5) y porcentajes aumentados de células plasmáticas (6.2 %),
macrófagos (1.1 %) y serie eritroide (37.5 %), junto con disminución de serie mieloide (42 %)
y mayor frecuencia de hemofagocitosis; en los recuentos sanguíneos, disminución de
hemoglobina (102 g/L), leucocitos (2.6x109/L) y plaquetas (98x109/L); y en bioquímica,
aumento de IgG (15.9 g/L), ferritina (2231 μg/L), lactato deshidrogenasa (433 U/L), proteína
C reactiva (102 mg/L), AST (65.5 U/L) y triglicéridos (2.09 nmol/L). La comparación con los
síndromes mielodisplásicos no muestra como parámetros diferenciales ni las series mieloide
y eritroide ni la hemoglobina, manteniéndose la diferencia en los otros parámetros.
Detectamos algunas particularidades en la médula ósea de los siguientes grupos de pacientes
con leishmaniasis visceral:
1. En los que no se observó el parásito en la médula ósea respecto a los que sí se
observó, estos últimos con mayor proporción de plasmáticas y de linfocitos.
2. En los que tenían coinfección con VIH, con mayor proporción de linfocitos y menor de
serie eritroide.
3. En los de origen africano subsahariano, con mayor proporción de células plasmáticas
y menor de serie mieloide.
4. En los que presentaban hemofagocitosis, con más hipercelularidad, mayor recuento
de macrófagos y más hiperplasia megacariocítica. Se confirmó también una elevada
frecuencia de linfohistiocitosis hemofagocítica. El modelo predictivo diagnóstico de leishmaniasis visceral elaborado tiene en cuenta los
siguientes parámetros: % de células plasmáticas, % de serie mieloide y cuantificación de
megacariocitos en médula ósea, con un área bajo la curva COR de 0.87 (0.78-0.96). La
validación interna, con un área bajo la curva COR de 0.85 (0.75-0.95), y la validación externa,
con 0.92 (0.82–1.00), indicaron un funcionamiento correcto del modelo.
1.4. Conclusión
En los pacientes con sospecha clínica de leishmaniasis visceral, cuando el parásito no se
observa en el aspirado de médula, y se descarta un síndrome mielodisplásico, los parámetros
que pueden ser útiles para discriminar entre pacientes con y sin leishmaniasis visceral son: en
la médula ósea, los aumentos de megacariocitos, células plasmáticas, macrófagos y serie
eritroide (o en lugar de esta última la disminución de serie mieloide), y la hemofagocitosis; en
los recuentos sanguíneos, la disminución de hemoglobina, leucocitos y plaquetas; y en la
bioquímica sérica, aumento en suero de IgG, ferritina, LDH, CRP, AST y triglicéridos.
Además, el uso del modelo predictivo diagnóstico de leishmaniasis visceral (basado en la
cuantificación de megacariocitos, % de células plasmáticas y % de serie mieloide en médula
ósea), permite aproximar el diagnóstico cuando el parásito no se ha observado directamente
en la médula ósea, pudiendo integrarse en un procedimiento global de diagnóstico de
pacientes con sospecha de leishmaniasis visceral que facilite la toma de decisiones clínicas en
tiempo adecuado.
Descripción
Tesis Doctoral leída en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid en 2019. Director: José Manuel Ruiz Giardín
Tutor: Juan Antonio García Velasco
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